Проект реформы здравоохранения Г. Е. Рейна: упущенные возможности модернизации Российской Империи 1906-1917 гг.

Тарабара Дмитрий Олегович аспирант, кафедра теории и истории государства и права, Санкт-Петербургский государственный университет 199034, Россия, Санкт-Петербург, г. Санкт-Петербург, ул. Университетская Набережная, 7/9 Tarabara Dmitry Olegovich Postgraduate, Department of Theory and History of Law, Saint-Petersburg State University 199034, Russia, Saint Petersburg, Saint Petersburg, Universitetskaya Embankment str., 7/9 tarabara@list.ru

1. Введение. В конце XIX – начале ХХ вв. система здравоохранения оставалась на «периферии» российской модернизации – она не претерпела существенных изменений едва ли не со времен Великих Реформ, в отличие, например, от системы образования или социального обеспечения. Тем не менее, объективная оценка тенденций и перспектив развития данной сферы в последнее предреволюционное десятилетие невозможна без исследования многочисленных попыток её реформирования и, соответственно, причин их провала. В данной статье представлен анализ наиболее масштабного и перспективного проекта реформы врачебно-санитарного законодательства, разработанного центральной властью в первой половине 1910-х гг., с точки зрения его способности решить основные проблемы отечественного здравоохранения рассматриваемого периода.

В мировой истории рубеж XIX–XX вв. ознаменовался, с одной стороны, многочисленными научными открытиями, изменившими представления о происхождении болезней, возможностях их профилактики, диагностики и терапии, а с другой – быстрым расширением государственного вмешательства в область здравоохранения под лозунгами создания социальной медицины ^{[23, c. 646–647; 30, с. 104, 110]}. Российскую Империю нельзя назвать исключением из обозначенных тенденций, однако к началу ХХ в. развитие отечественной системы здравоохранения сдерживалось целым комплексом серьезных проблем: общей слабостью и ведомственной раздробленностью в области управления, архаичностью медицинского и особенно санитарного законодательства, низким уровнем публичных расходов на здравоохранение и, как следствие, низкой обеспеченностью населения врачебным персоналом и медицинской инфраструктурой.

Необходимость осуществления масштабных преобразований в сфере здравоохранения осознавалась центральной властью еще во второй половине XIX в. Тогда же было определено направление реформы, ставшее ключевым для всех комиссий по пересмотру врачебно-санитарного законодательства на десятилетия вперед – централизация управления здравоохранением и создание специального органа исполнительной власти, уполномоченного в данной сфере. Однако реформаторы неизменно сталкивались с противодействием, во-первых, отдельных министерств, не желавших поступаться полномочиями, во-вторых, представителей земской и городской медицины, ревностно защищавших свою автономию от внешних посягательств. Сложность и многоведомственность системы здравоохранения сделало её полем столкновения многочисленных политических интересов.

В результате корпус законопроектов, направленных на комплексную модернизацию системы здравоохранения, был подготовлен только к середине 1910-х гг. Абсолютное большинство из них было разработано центральной властью исключительно по собственной инициативе: часть – Министерством Внутренних Дел по Управлению Главного Врачебного Инспектора, часть – Междуведомственной комиссией по пересмотру врачебно-санитарного законодательства под руководством председателя Медицинского Совета, академика Г. Е. Рейна (1854–1942).

Анализ проектируемой реформы осложняется тем, что указанные законопроекты на момент начала 1917 г. находились на разных стадиях разработки, принятия и утверждения: одни так или иначе удостоились Высочайшего утверждения, другие находились на рассмотрении Совета Министров или Государственной Думы, третьи даже не были выработаны их авторами в окончательной редакции. Впрочем, данное обстоятельство имеет и обратную сторону, позволяя лучше понять воззрения разных участников законотворческого процесса на проектируемые реформы и особенности взаимодействия между ними.

2. Проект преобразования управления здравоохранением. В начале ХХ в. управление гражданской медициной в Российской Империи относилось к компетенции Министерства Внутренних Дел. Образованный в его составе Медицинский Совет признавался «высшим врачебно-ученым установлением для рассмотрения вопросов охранения народного здравия, врачевания и судебно-медицинской экспертизы», на рассмотрение которого поступали все законопроекты и правительственные распоряжения по врачебно-санитарной части. Несмотря на столь высокий статус, данный орган был совещательным и не мог эффективно влиять на политику в области здравоохранения ^{[29, c. 1–2]}.

Непосредственно управленческие полномочия после 1904 г. были распределены между Управлением Главного Врачебного Инспектора, а также Советом по делам Местного Хозяйства и Главным Управлением по делам Местного Хозяйства, которые так же входили в структуру МВД. С известной долей упрощения можно сказать, что к компетенции первого относились контрольно-надзорные и кадровые полномочия в сфере здравоохранения, а также руководство мероприятиями по борьбе с эпидемиями, к компетенции второго и третьего – хозяйственные полномочия в области обеспечения населения врачебной помощью, принятия санитарных мер и заведывания лечебными заведениями, подведомственными МВД ^{[29, c. 6–7, 10–11­]}.

Управление здравоохранением в губерниях и областях осуществляли Врачебные отделения (управления, управы), входящие в состав губернских правлений. Несмотря на формальное подчинение Управлению Главного Врачебного Инспектора, данные органы не имели возможностей влиять на политику здравоохранения в регионе – их роль сводилась к исполнению предписаний Губернаторов и губернских правлений ^{[29, c. 17]}. Низовой управленческий уровень составляли уездные и городовые врачи, страдавшие от избытка обязанностей – в их компетенцию входили не только санитарный надзор и борьба с эпидемиями, но и осуществление судебно-медицинских исследований. На практике исполнение последней из них осуществлялось в ущерб остальным, что не могло не сказаться на качестве управления ^{[14, c. 184–185]}. Ситуация усугублялась кадровым дефицитом – закон, по общему правилу, предусматривал всего одну должность уездного врача на уезд.

В то же время высшее руководство медицинской частью в областях войска Донского, Терской и Кубанской, а также в Туркестанском Генерал-Губернаторстве возлагалось на Военное Министерство. Отдельные контрольные полномочия в сфере здравоохранения оставались в компетенции иных ведомств: так, Министерство Путей Сообщения осуществляло санитарный надзор на железных дорогах и внутренних водных путях, Министерства Торговли и Промышленности – на фабриках и заводах в пределах производства работ и т. д. ^{[24, c. 183–187]} Кроме того, практически каждое министерство обладало собственной врачебно-санитарной частью, вследствие чего организация оказания медицинской помощи в армии и на флоте, в казачьих войсках, в городах дворцового ведомства, на железных дорогах, в местах водворения переселенцев, в учебных заведениях, в торговых портах, на казенных горных заводах и рудниках, в местах заключения и т.д. оказалась фактически выведена из непосредственного ведения МВД.

Наконец, следует особенно подчеркнуть, что большая часть работы непосредственно по оказанию медицинской помощи населению и профилактике заболеваний осуществлялась не государственной властью, а органами местного самоуправления, традиционно пользовавшимися широкой автономией в данной сфере ^{[22, c. 26]}. В земских и городских больницах было сосредоточено порядка 50% коечного фонда Российской Империи, а расходы местных бюджетов на врачебно-санитарную часть существенно превышали государственные как в абсолютных, так и в относительных показателях.

Решением проблем слабости, раздробленности и бессистемной работы управленческих структур должно было стать учреждение нового органа исполнительной власти – Главного Управления Государственного Здравоохранения, с трехуровневой системой территориальных органов – в уездах, губерниях и проектируемых врачебно-санитарных округах – находящихся в вертикальном, строго иерархическом подчинении. Губернаторы по-прежнему осуществляли общий контроль за деятельностью местных органов здравоохранения, однако полностью лишались правовых механизмов воздействия на принятие и исполнение ими управленческих решений. Функции по осуществлению административно- и судебно-медицинских осмотров, исследований и освидетельствований предполагалось передать специально создаваемым для этих целей судебным врачам ^{[26, c. 445]}. Штаты нового органа заметно расширялись – в состав одного только Главного Управления должного было входить более 90 служащих (для сравнения, штат Управления Главного Врачебного Инспектора состоял всего из 14 человек ^{[29, c. 9]}).

Важно отметить, что законопроект Комиссии Г. Е. Рейна не предусматривал жесткой централизации управления здравоохранением, требующей слома сложившихся к началу ХХ в. институтов. Достижение планомерного развития здравоохранения и согласование деятельности всех государственных и общественных учреждений в представлениях реформаторов не должно было сопровождаться ни лишением органов местного самоуправления известной самостоятельности в распоряжении санитарно-врачебной частью, ни переподчинением ведомственных врачебно-санитарных заведений и медицинского персонала новому Главному Управлению ^{[14, c. 49–50]}.

Компромиссный характер реформы ярче всего проявился в проектировании специальных «объединяющих и согласительных» органов: уездных и губернских врачебно-санитарных советов, а также окружных врачебно-санитарных совещаний – призванных координировать деятельность местных правительственных и муниципальных органов «как во время существования эпидемий, так и в свободное от эпидемий время». В их состав должны были входить врачи, представители всех заинтересованных ведомств, органов местного самоуправления и сословий. Вопреки тезису о «преобладании чиновничьего и сословного элемента над общественным» ^{[22, c. 214]}, в уездных врачебно-санитарных советах представители от органов местного самоуправления и земские врачи составляли большинство, в губернских – порядка половины состава.

Непосредственно в системе Главного Управления Государственного Здравоохранения планировалось создание специального координационного органа – Главного Санитарного Совета, призванного обеспечить «ближайшую связь между Главным Управлением Государственного Здравоохранения и земскими учреждениями и городскими общественными управлениями, а также правительственными, общественными и частными установлениями, на которых лежат заботы по охранению народного здравия». К компетенции Совета относилось:

• обсуждение законодательных предположений и мероприятий по врачебно-санитарной части, касающихся интересов правительственных и вместе с тем земских учреждений и городских общественных управлений;
• рассмотрение заявлений и ходатайств земских учреждений и городских общественных управлений об изменении врачебно-санитарных законов и правил;
• рассмотрение заявлений и ходатайств о выдаче пособий из казны на удовлетворение местных санитарно-врачебных нужд.

По первоначальному замыслу Комиссии Г. Е. Рейна в состав Совета должны были входить как сотрудники заинтересованных органов исполнительной власти, так и представители от каждой губернии, а также от каждого города, выделенного в самостоятельную земскую единицу или пользующегося правом отдельных выборов в Государственную Думу. Представители от земских губерний избирались губернскими земскими собраниями, от городов – городскими думами сроком на один год ^{[27, c. 2–3]}. В сущности, был предложен проект одного из первых институтов в истории отечественного государственного управления, основанного на принципе всеобщего территориального представительства.

Тем не менее, на этапе рассмотрения законопроекта Советом Министров указанный порядок формирования был признан нерациональным. Территориальное представительство было сокращено втрое: по одному представителю от трех земских губерний, трех «неземских» губерний и трех вышеуказанных городов ^{[14, с. 93, 145–146]}. Ротация губерний и городов определялась Главноуправляющим, однако ввиду неизбежной искусственности любого предложенного им порядка, ему предоставлялось право приглашать на заседания Главного Санитарного Совета представителей от губерний и городов сверх установленного числа.

Наконец, предлагалось внести изменения и в состав Медицинского Совета – в него вводились по одному представителю от городских и от земских общественных учреждений на правах постоянных членов. Предполагалось, что они должны избираться сроком на один год из числа представителей земств и городов, входящих в состав Главного Санитарного Совета.

В современной историографии, посвященной проектируемой реформе, получила распространение точка зрения о том, что реформаторами предлагалось создать «сложную иерархическую систему управления здравоохранением, подавляющую местную инициативу и строго регламентирующую формы и способы оказания медицинской помощи» ^{[8, c. 55]}. Данное утверждение едва ли можно признать соответствующим действительности. В нем содержится необоснованно упрощенный взгляд как на проектируемые преобразования, так и на политические процессы в поздней Российской Империи.

Разумеется, учреждение специального органа исполнительной власти, не могло не повлечь централизацию управления здравоохранением. В то же время ни положения соответствующего законопроекта, ни материалы Комиссии Г. Е. Рейна не свидетельствуют о желании реформаторов разрушать сложившуюся систему взаимодействия государства и органов местного самоуправления, а тем более уничтожать общественную медицину.

Напротив, авторы законопроекта целенаправленно предоставляли земским и городским органам самоуправления институционально оформленную субъектность в области государственного управления здравоохранением. Можно дискутировать о том, какой в действительности оказалась бы степень их влияния на выработку управленческих решений, однако нельзя не признать, что за предшествующие пятьдесят лет существования общественной медицины они в принципе не имели такой возможности.

В контексте рассуждений о «подавлении местной инициативы» уместно упомянуть еще одно обстоятельство. По первоначальному замыслу реформаторов территорию Империи предполагалось разделить на двенадцать врачебно-санитарных округов с учреждением в каждом из них Окружного Врачебно-Санитарного Управления – сугубо бюрократического органа, призванного руководить деятельностью Губернских Врачебно-Санитарных Управлений ^{[27, c. 11–12]}. Совет Министров, в свою очередь, посчитал окружной уровень управления здравоохранением излишним – итоговая редакция законопроекта предполагала создание окружных управлений только в Приамурском, Иркутском и Туркестанском генерал-губернаторствах, а также на Кавказе ^{[14, с. 101]}. Несложно заметить, что ни в одном из перечисленных округов не было земских губерний – земская медицина полностью выводилась из-под дополнительного правительственного контроля.

Следует отметить, что хотя медицинская общественность воспринимала идею учреждения Главного Управления Государственного Здравоохранения скорее в негативном ключе ^{[2, c. 38–39]}, в остальном её представления о модернизации системы здравоохранения, как правило, совпадали с предложениями центральной власти.

3. Модернизация врачебно-санитарного законодательства. Так, в вопросе борьбы с заразными болезнями и реформаторы, и земские врачи исходили из приоритета санитарных мероприятий и улучшения жизненных условий перед карантинными мерами, что выразилось в разработке целого пакета законопроектов, закреплявших санитарно-эпидемиологические требования к жилым помещениям, бытовому водоснабжению, обращению с отходами, чистоте атмосферного воздуха, продуктам питания, предметам домашнего обихода, местам погребения, лечебным местностям и т.д. Часть проектов предполагала кардинальный пересмотр и актуализацию положений действующего законодательства, часть – регулирование отношений, ранее остававшихся вне правового поля, и создание принципиально новых институтов.

Многочисленные открытия в области бактериологии, эпидемиологии и социальной гигиены обеспечили научно обоснованный подход к правовому регулированию. Практически каждый из «санитарных» законопроектов предполагал издание на своей основе специальных подзаконных актов, регламентирующих такие «технические» вопросы, как нормы содержания в водопроводной воде органических и неорганических веществ, нормы допустимого загрязнения атмосферного воздуха дымом, способы и средства обеззараживания вещей и помещений, списки веществ, разрешенных и запрещенных при изготовлении той или иной продукции и т.п.

На качестве проектируемого санитарного законодательства положительно сказался и тот факт, что при его разработке реформаторы могли гораздо свободнее реципировать передовые положения иностранного законодательства – уникальность отечественной системы здравоохранения проявлялась в данной области гораздо слабее, чем, например, в организации оказания населению медицинской помощи. Вследствие этого некоторые из разработанных законопроектов, например, Положение о мерах предупреждения заразных болезней и борьбы с ними и Положение о санитарной охране жилищ в значительной степени соответствовали стандартам медицинского законодательства Великобритании, Франции, Германской империи и других иностранных государств.

Масштабные последствия обещало возыметь возложение на государство обязанности по санитарному просвещению населения. В дореволюционный период популяризацией медицинских знаний занимались в первую очередь врачебные, научные и просветительские общественные объединения, а также отдельные земства по собственной инициативе. Законопроект же предусматривал издание за счет казны популярных книг, брошюр, листовок и плакатов, а также предоставление земствам, городам и общественным организациям пособий на осуществление просветительских мероприятий; провозглашалась масштабная задача по введению в начальных училищах и церковно-приходских школах преподавания основ здравоохранения, а в средних учебных заведениях – гигиены ^{[26, c. 265–267]}.

Следует отметить, что реформаторы признавали важность адаптации общих санитарных предписаний к местным условиям, и в подавляющем большинстве случаев не посягали на право земских собраний и городских дум издавать обязательные постановления в области санитарного надзора. Процедурные вопросы его осуществления также должны были регулироваться в первую очередь местными инструкциями.

Анализ разработанных законопроектов позволяет выделить четыре модели правового регулирования тех или иных вопросов в области санитарного законодательства:

• исключительно обязательными постановлениями органов местного самоуправления;
• общими положениями закона и обязательными постановлениями органов местного самоуправления, принятыми в дополнение к ним;
• общими положениями закона, подзаконными актами органов исполнительной власти и обязательными постановлениями органов местного самоуправления, принятыми в дополнение к последним;
• исключительно законом и (или) подзаконными актами органов исполнительной власти.

В большинстве законопроектов, как правило, сочетались несколько вышеперечисленных моделей. Так, в проектах Положения о санитарной охране воздуха от загрязнения дымом и Положения о санитарных требованиях, коим должны удовлетворять помещения и места продажи и изготовления пищевых продуктов и напитков преобладала первая модель правового регулирования, в проектах Положения о санитарной охране воды, воздуха и почвы и Положения о санитарной охране жилищ – вторая и четвертая, в проекте Положения об обеспечении доброкачественности пищевых и вкусовых продуктов и напитков – третья, в проекте Положения о мерах предупреждения заразных болезней и борьбы с ними – третья и четвертая, в проекте Положения об устройстве кладбищ и крематориев, о погребении и учете умерших – первая и четвертая. Исключением на общем фоне стал проект Положения об обеспечении безвредности для здоровья некоторых предметов домашнего обихода, нормы которого полностью исключали муниципальное правотворчество ^{[13, c. 9]}.

Реформаторы признавали автономию земств и городов не только в нормотворческой, но и в исполнительно-распорядительной деятельности. Поздняя Российская Империя знала пример реформы здравоохранения, провалившейся по причине излишней регламентации земской медицины и игнорирования местных особенностей – речь идет о попытке принятия Устава лечебных заведений ведомства МВД в 1893 г., действие которого было приостановлено уже через два года по многочисленным ходатайствам органов земского самоуправления ^{[11, c. 16–20]}. Члены Комиссии Г. Е. Рейна вполне осознавали причины неудачи своих предшественников и старались не допускать повторения их ошибок.

Ни один из законопроектов не предусматривал переподчинение муниципальных лечебных заведений Главному Управлению Государственного Здравоохранения, а тем более их национализацию. За органами местного самоуправления сохранялось право учреждать, открывать и закрывать лечебные заведения явочным порядком, управлять и заведовать ими на основании общих законов, а также собственных правил и инструкций, свободно приглашать и увольнять служебный персонал ^{[26, c. 299, 303, 311]}.

В дошедших до нас редакциях законопроектов не было закреплено общее положение о бесплатности медицинской помощи для населения (исключение составляли больные острозаразными болезнями, сифилисом, перелоем и трахомой) – размер платы и условия освобождения от неё устанавливались обязательными постановлениями ведомств или органов местного самоуправления, на средства которых содержались лечебные заведения ^{[26, c. 309, 313–314]}.

Комиссия Г. Е. Рейна не препятствовала существованию широкого спектра практик межмуниципального сотрудничества в области здравоохранения, напротив, отныне прямо предусматривалась возможность передачи полномочий по врачебно-санитарным мероприятиям от города с населением менее 20 тысяч человек к уездному земству и от уездного земства к губернскому на основании соглашений между ними ^{[26, c. 98]}.

Интересно отметить, что в тех случаях, когда авторы законопроектов все-таки обращались к императивным нормам при регламентации деятельности земств и городов, это нередко представляло собой попытку законодательно закрепить уже существующие на местах позитивные практики и, соответственно, масштабировать их на всю территорию Империи – примером подобного могут служить нормы об оказании врачебной помощи на дому, о единоначалии в управлении лечебными заведениями и об обязательных врачебных дежурствах ^{[26, c. 301, 304, 315]}.

Даже наиболее спорное требование об обязательном создании при земских и городских управах специальных органов по заведыванию санитарно-врачебной частью и консультативных врачебно-санитарных совещений, которое действительно можно рассматривать как необоснованное посягательство на самостоятельность органов местного самоуправления, не было оторванным от практики общественной медицины ^{[26, c. 98–99]}.

В указанном предписании можно без труда усмотреть попытку легализовать существующие на протяжении нескольких десятилетий земские и городские санитарные бюро, врачебно-санитарные советы и прочие коллегиальные органы при управах. В этом отношении уместно привести следуюшую цитату: «Нельзя было бы не поприветствовать такого законодательного акта, которым признанные большинством земств санитарные советы устанавливались бы постоянным и повсеместным учреждением при земских управах. Это, как мы глубоко убеждены, разом бы выровняло все врачебно-санитарное дело в Земской России» ^{[15, c. 178]}.

4. Обеспечение доступной медицинской помощи: планы и реальность. Особую значимость в деле модернизации системы здравоохранения имело закрепление минимальных количественных требований к оснащенности врачебно-санитарной инфраструктурой и медицинским персоналом. С учетом того, что указанные предписания были едиными для всех регионов, их реализация позволила бы, во-первых, завершить унификацию системы оказания медицинской помощи населению Российской Империи (к 1914 г. сельская врачебная часть, основанная на участковой системе, так и не была введена в Остзейских и Привислинских губерниях, за исключением Эстляндской и Плоцкой), во-вторых, сгладить диспропорции территориального развития отдельных её частей.

В то же время было очевидно, что законодательное закрепление необоснованно завышенных, заведомо неисполнимых требований грозило дискредетировать реформу и обернуться полным её провалом. Вероятно, по этой причине был избран довольно осторожный подход, закрепляющий, как правило, научно или логически обоснованный минимум требований. В данном вопросе реформаторы и деятели общественной медицины также демонстрировали заочный консенсус.

Наиболее показательны в этом отношении предписания Положения об обеспечении населения общедоступной врачебной помощью, в соответствии с которыми основной единицей устройства медицинской помощи признавался врачебный участок с радиусом не более 10 верст и населением от 9 до 11 тысяч человек. Данное требование распространялось на местности с плотностью населения от 29 до 35 жителей на кв. версту – при большей или меньшей плотности населения допускались отступления от указанных параметров ^{[26, c. 315–316]}. В каждом врачебном участке должно было находиться лечебное заведение с постоянными койками для терапевтических и хирургических больных и с особыми отделениями для острозаразных больных и рожениц. Отсутствие в указанном законопроекте, равно как и во всех остальных, упоминаний о самостоятельных фельдшерских пунктах дает основание считать, что Комиссия Г. Е. Рейна намеревалась решить проблему «фельдшеризма», осуждаемого земскими врачами с конца XIX в.

Приведенный фрагмент законопроекта практически дословно воспроизводит описание надлежащего устройства врачебных участков из фундаментального труда З. Г. Френкеля «Очерки земского врачебно-санитарного дела», где получили научное обоснование следующие параметры: радиус – не более 10 верст, площадь – не более 314 кв. в., численность сельского населения – не более 10 тысяч человек. В каждом участке предполагалась организация лечебницы со следующими отделениями: амбулаторией, собственно больницей, сифилитическим отделением, заразным бараком, родильным отделением ^{[28, c. 92, 110, 112]}.

Требования к минимальной оснащенности врачебных участков и населенных пунктов общим и специальным коечным фондом представлены в нижеследующей таблице.

Таблица 1. Проектируемые Комиссией Г. Е. Рейна требования к минимальной оснащенности врачебных участков и населенных пунктов коечным фондом ^{[26, c. 316–317]}

На удивление скромные требования закреплялись в проекте Положения об охране материнства, младенчества и детства. Им предусматривалось создание яслей, обеспечивающих не менее 5% (в уездах) и 2% (в городах) всего наличного детского населения в возрасте до 5 лет, а также детских консультаций из расчета не менее одной на 20 000 жителей (для городов с населением от 20 до 200 тысяч человек) или на 50 000 жителей (для городов с населением свыше 200 тысяч человек). Кроме того, в городах детские консультации в обязательном порядке создавались при детских больницах, детских отделениях больниц, воспитательных домах, воспитательных приютах и родильных приютах; в сельской местности предусматривалось лишь факультативное устройство консультаций при земских больницах ^{[26, c. 112–114]}.

Законопроектами предусматривалось создание и более сложной медицинской инфраструктуры. Так, в каждых губернии, в уезде и в городе с населением свыше 50 000 человек должны были быть устроены службы обеззараживания, а также лаборатории для производства бактериологических и санитарно-технических исследований ^{[26, c. 101, 103]}. Помимо этого, органам местного самоуправления предписывалось обеспечить возможность производства лабораторных исследований пищевых и вкусовых продуктов и напитков во всех населенных пунктах с населением свыше 25 тысяч человек ^{[26, c. 223–224]}. В населенных пунктах с населением свыше 25 тысяч человек предусматривалось обязательное устройство водопровода общего пользования, а с населением свыше 40 тысяч человек – также и канализации ^{[26, c. 176, 178]}.

В части обеспеченности населения медицинским персоналом предписывалось, что на один нормальный врачебный участок в сельской местности и на каждые 11 тысяч человек в городах должно приходиться не менее одного врача и трех лиц младшего медицинского персонала ^{[26, c. 315–316]}. В дополнение к этому на уездные земства возлагалась обязанность содержать не менее одного санитарного врача на уезд, а на городские думы городов с населением свыше 20 тысяч человек – не менее одного санитарного врача на город (для городов с населением свыше 50 тысяч человек – на каждые 50 тысяч жителей) ^{[26, c. 99]}. Стоит отметить, что лишь такое количество санитарных врачей позволяло обеспечить хотя бы минимальный надзор за соблюдением обязательных постановлений губернских земств ^{[9, c. 71]}. Помимо этого, в городах с населением свыше 25 тысяч человек предполагалось учреждение специальных должностей жилищно-санитарных инспекторов, количество которых должно было определяться городскими думами.

Тем не менее, показатели развития, достигнутые отечественной системой здравоохранения перед Первой Мировой войной, существенно отставали даже от этих минимальных требований ^{[25, c. 7, 17, 18]}.

Так, количество врачебных участков в Империи оказалось втрое меньше проектируемого; даже в 34 наиболее развитых «староземских» губерниях их число требовалось увеличить более чем вдвое. Ни в одной губернии России не было достигнуто полного соответствия врачебных участков оптимальным критериям радиуса, площади и населенности в совокупности ^{[21, c. 58]}. Отдельно следует отметить тот факт, что несмотря на постоянный рост земских расходов на здравоохранение, средний темп роста числа врачебных участков в этих губерниях с течением времени демонстрировал тенденцию к снижению.

Таблица 2. Показатели динамики развития сети врачебных участков в «староземских» губерниях ^{[28, c. 121; 19, c. 57; 21, c. 89]}

	1870-1880	1880-1890	1890-1900	1900-1910	1910-1913
Абсолютный прирост	395	515	570	698	262
Другие сайты издательства: Официальный сайт издательства NotaBene / Aurora Group s.r.o.	Перепечатка материалов допускается только в некоммерческих целях со ссылкой на оригинал публикации. Охраняется законами Российской Федерации. Любые нарушения закона преследуются в судебном порядке. © ООО "НБ-Медиа"